【厦门高尚医学影像病例】了解冠脉CTA,学会融汇“冠”通

时间:2021-4-26   浏览量:84

顺丰兼职骑手上班路上猝死;
上海一出租车司机猝死车内;
拼多多员工加班凌晨回家路上猝死:
台湾男艺人高以翔录制节目时心源性猝死:
2021新年第一天,《巴啦啦小魔仙》中女主凌美琪的扮演者孙侨潞因心梗去世:
……
以上都是关于猝死的真实新闻。
    4月12日,#游伟#冲上微博热搜。此前,根据网传消息称,株洲中伟房产公司董事长游伟,因心肌缺血拒绝住院,5天后离世。

    据2019年数据显示,中国每年心源性猝死者高达55万,大概每18-20秒,就有心梗事件发生,死亡率非常高。
    人民网的一则报道中显示,我国约八成的白领处于过度疲劳状态,在30岁至50岁英年早逝人群中,96%死于过度疲劳引起的致命性疾病,其中80%为心源性猝死。这些触目惊心的数字无时无刻在提醒我们要重视心脑血管疾病,预防心梗。


01 什么是心梗
  心梗,一般指急性心肌梗死,是冠状动脉急性和持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。心脏就像是一个血泵,如同抽水机一般日夜工作,心脏上的冠状动脉相当于抽水机的供电线,给这个泵供血,而冠状动脉闭塞就相当于血泵断电,一旦停止运作,就是心梗。心梗发生前,冠脉通常都是有问题的,大多数情况下都会出现粥样硬化和冠脉管腔狭窄。在某些情况下,比如运动量过大、情绪激动、过度劳累等,导致冠脉的斑块脱落,或者其他血管的栓子进入冠脉,堵住血管,心肌的血得不到供应,就会产生心梗的现象。 
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02 典型心梗患者的临床症状
  1、胸骨后或心前区疼痛:发病前的1-2天或1-2周内可发生,疼痛剧烈而持久,既往有心绞痛的患者,疼痛时间长,休息和服用硝酸甘油都没有缓解的效果。
   2、部分患者一开始就呈现休克或急性心力衰竭的临床表现,这种情况往往提示病情较为凶险。 
   3、少部分患者疼痛的部位不在胸部,而是位于上腹部,这种情况容易给临床医生造成误诊,延误病情。
  4、有些年纪大或者身体情况不好的患者可能表现为神志障碍,这种情况要注意与神经内科疾病鉴别。
  5、大部分的患者在24小时内都有心律失常的表现,不同部位的心梗心律失常的表现不同,前壁心梗易发生室性心律失常,下壁心梗易发生心率减慢,房室传导阻滞等。

03 有什么检查手段可以准确地诊断心梗
冠心病的诊断主要依靠冠脉造影检查,它属于介入手术操作,被称为诊断冠心病的“金标准”。但由于冠脉造影是一种有创检查,而且导管等耗材价格昂贵,不适合大面积的筛查。近十余年来,随着现代医学影像技术的迅猛发展, 冠状动脉CTA逐步得到业界的认可,它具有安全、适应人群广、价格相对低廉等优势,成为冠心病筛查的一个有力手段。
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通过冠脉CTA三维重建,可以再现冠状动脉的形态、走行,从中了解冠脉的通畅情况。当出现冠状动脉粥样硬化时(如下图所示),我们可以看到冠脉的管壁变厚了,并且出现了钙化斑块及部分软斑块、管腔不均匀的变窄现象。一般当出现重度狭窄(狭窄程度>75%)时便需要进行积极的临床干预。(左图为重度狭窄的前降支,黄箭为钙化,红箭为软斑块、重度狭窄部位,而右图为正常的左冠前降支)。



    对于冠心病行冠脉支架植入术后的患者来说,也可以通过冠脉CTA检查来观察与评估支架的通畅情况等。如下图所示,左图显示右冠的支架通畅,右侧为正常右冠。


    除了常规的冠脉血管成像,冠脉CTA结合全时相分析及人工智能技术,可以对心脏进行心功能评估以及冠脉血流储备指数(FFR-CT)的测量,实现冠脉形态与功能的双重评价。

04 冠脉钙化
    冠状动脉钙化是指冠状动脉出现异常的钙质和磷酸盐沉积。钙化的结果就是血管壁变得僵硬,钙化后的血管收缩和舒张的功能受到影响,容易合并动脉粥样硬化,严重的时候会阻塞血管,甚至钙化发生破裂形成血栓。
中心病例
    林先生今年53岁,近期胸口偶感发闷,发紧,当时并没有很在意,以为是胃部疾病,检查后发现胃没有问题。但胸口发闷发紧频率增加,在朋友介绍下在我中心做了心脏冠脉CTA检查,查出了病因。


冠脉CTA图像


左、右冠开口


冠状CTA右冠


回旋支


前降支
图像所见:左冠状动脉前降支,前降支近段可见局部钙化斑块,管腔狭窄约5%,左侧冠状动脉对角支可见钙化斑块,管腔狭窄约20%-30%。
左冠状动脉回旋支,近段可见局部钙化斑块,管腔狭窄约5%-10%。
影像诊断:CAD-RADS分级:2(25%-49%),轻度狭窄。

状动脉钙化和年龄是有关系的,可以讲是一种衰老的表现,年龄越大,出现率越高。

      钙化是动脉粥样硬化的一部分,在轻度的动脉粥样硬化基础上合并有钙化。丹麦发表的研究表明,冠状动脉钙化和年龄、性别、血压水平、血脂水平,是否有糖尿病,是否肾功能不全等有关,最重要的因素是血脂水平。
      冠状动脉钙化,低密度脂蛋白恐成罪魁祸首,钙化提示的是一个不好的征象,要引起重视。
     【专家建议】一般男性45岁以上,女性50岁以上或绝经后再加上两条其他的危险因素(高血脂、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、家族史等)最好能做一些检查,尤其是有症状者,冠状CTA无疑是非常好的检查。

05冠脉CTA的注意事项
   1、对比剂(造影剂) 做冠脉CTA需要注射含碘的对比剂,有极少部分人会出现对比剂过敏的情况,如身体发热、皮疹、恶心呕吐等,最严重会出现喉头水肿、心源性休克等(发生率小于万分之一),所以在冠脉CTA检查前医护人员会询问受检者有无碘过敏、甲亢、急性肾功能不全等病史,在冠脉CTA检查后还需要观察一段时间确保安全后再离开。
   2. 辐射剂量冠脉CTA的辐射剂量确实高于一般的胸部CT平扫,但近些年来随着CT设备的不断升级,以及扫描方法的不断改进,冠脉CTA的辐射剂量已大大降低,部分受检者只需小于1mSv的辐射剂量即可完成心脏扫描。
   3. 心率与心律快心率是普通CT进行冠脉CTA检查的一大难题,对于大部分CT来说,往往需要将患者的心率降到70次/分、甚至60次/分以下才能获取满意的冠脉CTA图像,而心律不齐更是影响冠脉CTA成像的重要制约因素,可以说是冠脉CTA的一大禁忌。

西门子128通道螺旋CT
  厦门高尚医学影像诊断中心引进西门子128通道螺旋CT,率先采用磁悬浮驱动技术,扫描速度提高到了0.33秒,绿色扫描,超大78厘米孔径,临床应用广泛,全身各系统疾病都适用。被常规用于胸腹部检查,血管疾病(主动脉夹层、肺动脉栓塞、冠状动脉和下肢血管狭窄及闭塞等)检查,更适合老年人和重病人的检查。

 


    目前,我们虽然不推荐将冠脉CTA作为所有人必备的体检项目,但对于有冠心病家族史、肥胖、血脂异常等高危人群来说,这项检查是非常适合的。它不但安全、准确,而且相对冠脉造影来说比较经济。此外,对于手术医师而言,冠脉CTA能提供更丰富的解剖学信息,再结合FFR-CT等功能学的相关评价指标,对疑难的冠脉病变、中度狭窄病变等的治疗决策制定具有重要的指导价值。