病史摘要

徐某，男，52岁，有长期饮酒史，上腹不适，要求体检。

腹部彩超检查

肝包膜不光滑，内部回声增粗、分布不均匀

门静脉右支管腔内见大小约23mm×14mm实性低回声充填

门静脉右支内低回声处可见血流充盈缺损，其内部无明显血流

 

超声提示

肝硬化声像图表现

门静脉内实性占位病变（建议超声造影）

肝门淋巴结肿大

门静脉增宽、胆囊旁静脉曲张

脾肿大

腹水（及少量）

为进一步明确诊断，超声检查医师与该男士进行沟通后，随即为其进行超声造影检查

超声造影显示门静脉内低回声呈高增强

延迟期肝S7局部回声减低，范围约82mm×50mm

内见范围约13mm×16mm低增强区

超声所见

肝包膜不光滑，实质回声增粗，不均匀，以右叶显著，肝内可见散在高回声结节，最大约7mm×5mm，边界清，形态规则，CDFI显示高回声结节未见明显异常血流信号。门静脉主干内径约14mm，门静脉右支管腔内见实性低回声，大小约23mm×14mm，边界不清，形态不规则，局部与肝组织分界不清，CDFI：门静脉主干血流缓慢，左支血流充盈好，右支血流充盈缺损，低回声内未见明显血流信号。超声造影：经左侧肘静脉团注超声造影剂sonovue2.0ml。肝组织开始增强时间8秒，病灶开始增强时间11秒，边界清晰。脉期呈均匀高增强，至门脉期和延迟期消退为低增强。延迟期肝S7段局部回声减低，范围约82mm×50mm，内见一低增强区，范围约13mm×16mm。

超声提示

门静脉内实性占位病变（考虑癌栓可能）

肝S7段异常回声（不排除原发性肝Ca，建议进一步检查）

经与放射科协调，当天即为该男士安排了上腹部磁共振平扫+增强检查。

检查结果如下:

肝硬化、原发性肝癌

1.肝硬化 

常见病因：

慢性病毒性肝炎（乙型肝炎、丙型肝炎）

长期酒精摄入

非酒精性脂肪性肝炎

胆汁淤积

遗传和代谢性疾病

药物或毒物等

在我国大多数为肝炎后肝硬化，少部分为酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化。

临床症状：

早期（肝功能代偿期）——往往无明显症状，或出现乏力、食欲减退、恶心腹胀不适、上腹隐痛、轻微腹泻等轻微症状

后期（肝功能失代偿期）——乏力、皮肤黄染（黄疸）、瘙痒、下肢水肿、易出现淤青及鼻、牙龈出血、手掌发红（肝掌）、蜘蛛痣、体重减轻 、腹痛或腹部不适、行为或意识错乱。

2.原发性肝癌

原发性肝癌指原发于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌（ICC）和HCC-ICC混合型3种不同病理学类型，3者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中HCC占85%～90%。

我国肝硬化和肝细胞癌患者中，由乙型病毒性肝炎所致者分别为77%和84%；慢性丙型肝炎病毒感染者中，肝硬化失代偿的年发生率为3%～4%，原发性肝癌的年发生率为2%～4%。

原发性肝癌因其起病隐匿、进展迅速、恶性程度高、治疗难度大等特点，给社会带来沉重医疗负担。

随着医学影像学的不断发展，《原发性肝癌诊疗规范 (2019年版)》中增加、补充了超声联合应用、普美显（钆塞酸二钠注射液，Gd-EOB-DTPA）MRI检查的影像学特点、正电子发射计算机断层磁共振成像（PET/MRI）等内容，对于肝癌诊断、术中定位、术后评估等方面起到重要作用。（1）借助肝脏超声检查联合血清AFP进行肝癌早期筛查，建议高危人群每隔6个月进行至少1次检查。（2）动态增强CT和多模态MRI扫描是肝脏超声和血清AFP筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。（3）肝癌影像学诊断依据主要根据“快进快出”的强化方式。（4）肝脏多模态MRI检查是肝癌临床检出、诊断、分期和疗效评价的优选影像技术。（5）PET/CT有助于对肝癌进行分期及疗效评价。（6）具有典型肝癌影像学特征的肝占位性病变，符合肝癌临床诊断标准的病人，通常不需要以诊断为目的的肝病灶穿刺活检。（7）对血清AFP阴性人群，可借助AFP-L3、PIVKA II和血浆游离微小核糖核酸进行早期诊断。

CEUS:超声造影

EOB-MRI: 普美显（钆塞酸二钠注射液，Gd-EOB-DTPA）MR

部分患者在肝硬化背景下，肿瘤发生有时较隐匿，当同时出现门静脉栓塞时，需高度警惕，应同时结合超声造影或其他影像检查及患者临床资料、实验室检查等能够最大限度的避免漏诊及误诊。

（本文由高尚医学影像超声心电科提供，如无授权禁止转载；）

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