什么是强直性脊柱炎？    强直性脊柱炎(ankylosingsporidylitis，AS)是一种主要侵犯脊柱，并可不同程度的累及骶髂关节和周围关节的慢性进行性炎性疾病。AS的特点为腰、颈、胸段脊柱关节和韧带以及骶髂关节的炎症和骨化，髋关节常常受累，其它周围关节也可出现炎症。强直性脊柱炎是一种血清反应阴性、病因不明的常见关节疾病，可造成人体畸形及残疾。本病多见于15～40岁青壮年，发病高峰年龄为20岁左右，45岁以上发病少见。男性比女性多见，男女比约为5：1。本病一般类风湿因子呈阴性，故与Reiter综合征、牛皮癣关节炎、肠病性关节炎等统属血清阴性脊柱病。大部分患者都不是特别了解强直性脊柱炎，所以今天就跟大家聊聊强直性脊柱炎有什么症状？强直性脊柱炎如何诊断？

强直性脊柱炎有什么症状？强直性脊柱炎应该看什么科室？

强直性脊柱炎比较常见的症状有坐骨神经痛、低热、骨质疏松、神经痛、腰背痛、晨僵、脊髓压迫、髋关节痛 。

　　强直性脊柱炎症状：

　　多数病人起病隐匿，早期症状为上背部、臀部及髋部呈间歇性钝痛，有僵硬感或坐骨神经痛。 腰背痛、晨僵、腰椎各方向活动受限和胸廓活动度减低是强直性脊柱炎的典型表现，尤其在病情活动期间症状明显。还有些病人首先出现原因不明的虹膜炎，数年或数月后才出现强直性脊柱炎的典型表现。全身症状有疲劳、不适、厌食、体重减轻和低热。　　临床表现：

　　(一)病史和症状

　　1.本病起病隐袭，进展缓慢，全身症状较轻。早期常有下背痛和晨起僵硬，活动后减轻，并可伴有低热、乏力、食欲减退、消瘦等症状。开始时疼痛为间歇性，数月数年后发展为持续性，以后炎性疼痛消失，脊柱由下而上部分或全部强直，出现驼背畸形。女性患者周围戈节受侵犯较常见，进展较缓慢，脊柱畸形较轻。

　　2.首发症状

　　①下腰背痛：几乎所有患者都以此为本病首发症状。常常发生隐匿，以隐痛，并且难以定位。患者常觉得疼痛或不适部位在臀深部，疼痛严重者常位于骶髂关节，有时可放射至髂嵴或大腿背侧。疼痛可因咳嗽、喷嚏或其他牵扯腰背的动作而加重。开始可为单侧或间歇性，以后逐渐进展为双侧、持续性的腰背痛和僵硬。夜间痛可影响睡眠，严重时下床活动困难，为病情活动的指征之一。休息不能缓解腰痛或不适，活动反而能使症状改善，此为炎症性腰痛与机械性腰痛的鉴别要点之一。有的病例腰痛、不适症状可能比较轻微而未引起重视，臀、大腿后侧痛常被误诊为“坐骨神经痛”。

　　②晨僵：腰背部发僵也是很常见的症状，以晨起为明显，活动后可减轻。持续一个姿势过久加重腰痛和僵硬感。患者常有早晨起床困难的经历，有时患者会从沉睡中痛醒或夜间翻身时痛醒。

　　③肌腱、韧带附着点炎症：为强直性脊柱炎的特征性病理变化。由于胸肋关节，柄胸联合等部位的附着点炎，患者可出现胸痛，咳嗽或喷嚏时加重，有时会误诊为胸膜炎，该症状对非甾体类抗炎药反应良好。颈椎僵、痛一般发生于起病数年之后，但少数病例可早期出现此类症状。附着点炎的早期表现的症状也可出现于胸肋连结、脊椎骨突、髂嵴、大转子、坐骨结节、胫骨结节和足跟等部位。足跟痛以及脚掌痛常为主要临床表现之一。

　　④外周关节症状：以外周关节受累为首发症状者，受累部位以髋、膝、踝等下肢大关节为多见，也可累及肩、腕等上肢大关节，指、趾等末梢小关节受累较少见。特点是非对称性，少数见于关节或单关节，多见于下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特征。髋关节受累占38%~66%。强直性脊柱炎外周关节受累较少表现为持续性和破坏性，为区别于类风湿关节炎的特点之一。

　　3.典型表现 腰背痛、晨僵、腰椎各方向活动受限和胸廓活动度减低是强直性脊柱炎的典型表现，尤其在病情活动期间症状明显。本病腰痛症状不因休息而缓解，活动反而使症状减轻。活动期常有夜间痛。早上起床时觉腰背僵硬或活动不灵活，称为“晨僵”，适当活动也可缓解。一部分腰椎活动受限和胸廓活动度减低为附着点炎所致，另一部分为脊柱强直的结果。

　　随着病程进展，整个脊柱可发生自下而上的强直：先是腰椎前凸曲线消失，进而胸椎后凸而呈驼背畸形;随着颈椎受累，颈椎活动受限，最后脊柱各方向活动受限，此时疼痛、晨僵均不明显，只见于某些仍有炎症活动的部位。但由于整个脊柱发生强直，患者改变姿势时自我平衡十分困难，而很容易发生外伤。少数终生只限于骶髂关节受累。

　　4.强直性脊柱炎的关节外表现

　　关节外表现：As的关节外病变，大多出现在脊柱炎后，偶有骨骼肌肉症状之前数月或数年发生关节外症状。AS可侵犯全身多个系统，并伴发多种疾病。

　　(1)心脏病变：以主动脉瓣病变较为常见，据尸检发现约25%的AS病例有主动脉根部病变，心脏受累在临床上可无症状，亦可有明显表现。临床有不同程度主动脉瓣关闭不全者约1%;约8%发生心脏传导阻滞，可与主动脉瓣关闭不全同时存在单独发生，严重者因完全性房室传导阻滞而发生阿-斯综合征，当病变累及冠状动脉口时可发生心绞痛。少数发生主动脉瘤、心包炎和心肌炎。合并心脏病的AS患者，一般年龄较大，病史较长，脊柱炎及外周关节病变较多，全身症状较明显。

　　(2)眼部病变：25%的AS患者有结膜炎、虹膜炎、眼色素层炎或葡萄膜炎，后者偶可并发自发性眼前房出血。虹膜炎易复发，病情越长发生率愈高，但与脊柱炎的严重程度无关，有周围关节病者常见，少数可先于脊柱炎发生。眼部疾病常为自限性，有时需用皮质澈素治疗，有的未经恰当治疗可致青光眼或失明。

　　(3)耳部病变：有报道42例AS患者中12例(29%)发生慢性中耳炎，为正常对照的4倍，而且，在发生慢性中耳炎的AS患者中，其关节外叫显多于无慢性中耳炎的AS患者。

　　(4)肺部病变：少数AS患者后期可并发上肺叶斑点状不规则的纤维化病变，表现为咳痰、气喘、甚至咯血，并可能伴有反复发作的帅炎或胸膜炎。x线检查显示双侧肺上叶弥漫性纤维化，可有囊肿形成与实质破坏，类似结核，需加以燎别。

　　(5)神经系统病变：由于脊柱强直及骨质疏松，易使颈椎脱位和发生脊柱骨折，而引起脊髓压迫痖;如发生椎间盘炎则引起剧烈疼痛;As后期可侵犯马尾，发生马尾综合征，而导致下肢或臀部神经根性疼痛;骶神经分布区感染丧失，跟腱反射减弱及膀胱和直肠等运动功能障碍。

　　(6)淀粉样变：为AS少见的并发症。有报道35例AS中，常规直肠黏膜活检发现3例有淀粉样蛋白的沉积，大多没有特殊临床表现。

　　(7)肾及前列腺病变：与RA相比，AS极少发生肾功能损害，但有发生lgAD肾病的报道。AS并发慢性前列腺炎较对照组增高，其意义不明。

　　(8)全身症状：部分患者可出现轻度全身症状如畏食、易乏力或低热，这些症状在幼年发病者更易发生。

　　(二)体征

　　常有骶髂关节、髂嵴、耻骨联合等骨盆突起部位压痛。有些患者骶髂关节炎症状不明显或缺如，体格检查可能有助于发现早期骶髂关节炎。

　　1.骶髂关节炎的检查 骶髂关节定位试验、“4”字试验、骶髂关节压迫试验、髂嵴推压试验、骨盆侧压试验、悬腿推膝试验等为常用检查方法。

　　2.附着点炎的检查 由于韧带、肌腱与骨接触点炎症，早期还可发现坐骨结节、大转子、脊柱骨突、肋软骨、肋胸关节，以及髂嵴、跟腱、胫骨粗隆和耻骨联合等部位压痛。值得注意的是此类体征发现率不高，且可发生于疾病各期，主要提示病情活动。

　　3.脊柱和胸廓检查 ①Schober试验：令患者直立，在背部正中线髂嵴水平作一标记，为零起点，向上10cm再做另一标记，然后令患者弯腰(注意保持双膝直立)，测量两个标记间的距离，正常移动增加距离在5cm以上，脊柱受累者则增加距离大多少于4cm，提示腰椎活动度减低。②枕-墙距：令患者靠墙直立，双足跟贴墙，双腿伸直，背贴墙，收颏，眼平视，测量枕骨结节与墙之间的水平距离。③胸廓活动度：患者直立，用刻度软尺测其第4肋间隙水平(妇女乳房下缘)深呼气和深吸气之胸围差。小于5cm为异常。病人若不会深呼吸，应注意给予指导。

强直性脊柱炎患者可前往专业正规医院的内科、外科、中医科、风湿免疫科、骨外科科室进行诊断及治疗。

强直性脊柱炎如何诊断？严重程度怎么判断？

　　强直性脊柱炎诊断：

　　本病主要依靠临床表现来诊断，如症状、体征、家族史及骶髂关节的x线表现。所有强直性脊柱炎均存在骶髂关节炎，且骶髂关节为本病最常受累部位，故临床凡疑似强直性脊柱炎者，均需摄骨盆X线正位像。骶髂关节CT或MRI检查敏感性高，可早期发现骶髂关节病变。CT能较满意地显示骶髂关节间隙及关节面骨质，发现X线平片不能显示的轻微关节面骨侵蚀及软骨下囊性变等。

　　诊断标准：

　　典型患者根据其症状，结合X线典型的骶髂关节炎/竹节样变可作出诊断。然而，对于轻度(Ⅱ级)，有时甚至是中度(Ⅲ级)X线骶髂关节炎，诊断常有困难。

　　1984年修订的纽约AS的诊断标准见下。该标准尚缺乏对早期患者诊断的敏感性。如果患者表现符合欧洲脊柱关节病研究组(ESSG)制定的脊柱关节病分类标准，应进行随访，以免延误诊断和治疗。

　　强直性脊柱炎的纽约修改标准(1984)

　　1.诊断

　　(1)临床标准：①腰痛、僵3个月以上，活动改善，休息无改善;②腰椎额状面和矢状面活动受限;③胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。

　　(2)放射学标准：双侧骶髂关节炎≥2级或单侧骶髂关节炎3~4级。

　　2.分级

　　(1)肯定强直性脊柱炎：符合放射学标准和l项以上临床标准。

　　(2)可能强直性脊柱炎：①符合3项临床标准;②符合放射学标准而不具备任何临床标准。(应除外其他原因所致骶髂关节炎)

　　(一)体征

　　体格检查可能有助于发现早期骶髂关节炎以及肌腱附着端炎。

　　(1)骶髂关节炎的检查。

　　1)骶髂关节定位试验：患者仰卧，检查者右手抱住患者两腿膝卜部，使髋关节屈曲至直角位置，小腿自然地搁在检查者右臂上，检查者左手压住膝部，使患者骨盆紧贴检查台，令患者肌肉放松，以两大腿为杠杆，将骨盆向左和向有挤压。如存在骶髂关节炎时.患者受挤压时疼痛减轻，而拉开时疼痛较明显。

　　2)“4”字试验：患者仰卧，一腿伸直，另一腿屈膝，足置对侧大腿。检查者一手压住直腿侧髂嵴，另一手握住屈腿膝部上搬、下压。如下压时臀部发生疼痛，提示屈侧骶髂关节病变。

　　3)髂关节压迫试验：直接按压骶髂关节，如局部出现疼痛，提示该关节受累。

　　4)髂嵴推压试验：患者仰卧，检查者双手置其髂嵴部，拇指置于髂前上棘处，手掌按髂结节，用力推压骨盆，如骶髂关节疼痛，提示该关节病变可能。

　　5)骨盆侧压试验：患者侧卧，检查者按压髂嵴，如骶髂关节疾患则出现疼痛。

　　(2)脊柱和胸廓的检查：随着病情进展，脊柱生理曲度逐渐消失。由于椎问韧带钙化，肋胸、肋椎横突关节受累，脊柱、胸廓活动度逐渐减少。有的时候脊柱炎症所致椎旁肌肉痉挛而引起的疼痛，可使脊柱活动受限，这时并非骨性强直所致。

　　1)Schober试验：令患者直立，在背部正中线髂嵴水平做一标记为零，向下5cm做标记，向卜10cm再做另一标记，然后令患者弯腰，测量两个标记问的距离，若增加少于4cm，提示腰椎活动度降低。

　　2)指地距：患者直立，弯腰、伸臂，测量指尖与地面距离。

　　3)胸廓活动度：患者直立，用刻度尺测其第4肋间隙水平(妇女乳房下缘)深吸气和深呼气之胸嗣差。小于2.5cm者为异常。

　　(3)附着点病变的检查：由于韧带/肌腱与骨接触点炎症，早期还可发现坐骨结节、大转子、脊柱骨突、肋软骨、肋胸关节，以及髂嵴、跟腱、胫骨粗隆和耻骨联合等部位压痛。

　　(二)实验室检查

　　(1)RF应为阴性，HLA—B27 90%左右应为阳性，Ig(IgA/IgG/IgM)可能升高。

　　(2)病情活动时，ESR快，CRP高，偶有贫血及血小板增多。

　　(三)放射学检查

　　1 X线检查

　　①骨盆正位像：AS最早的变化发生在骶髂关节。所有强直性脊柱炎均存在骶髂关节炎，且骶髂关节为本病最常受累部位，故临床凡疑似强直性脊柱炎者，均需摄骨盆正位像。按强直性脊柱炎的纽约标准，X线骶髂关节炎分5级，即：0~Ⅳ级。0级为正常，I级可疑，Ⅱ级有轻度骶髂关节炎，Ⅲ级有中度骶髂关节炎，Ⅳ级为关节融合强直。对于临床可疑病例，而X线片尚未显示明确的或Ⅱ级以上的双侧骶髂关节炎改变者，应该采用计算机断层扫描(CT)检查。该技术的优点还在于假阳性少。磁共振成像技术(MR1)对了解软骨病变优于CT，但在判断骶髂关节炎时易出现假阳性结果，值得注意。

　　②脊柱X线片：X线片腰椎正、侧位像：有助于对骶髂关节变化的估计。此外，腰椎正、侧位像还有助于除外临床上易与本病混淆的疾患，如椎间盘病变、脊柱先天性疾病、感染性疾病以至肿瘤等。脊柱的X线片表现有椎体骨质疏松和方形变，椎小关节模糊，椎旁韧带钙化以及骨桥形成。晚期脊柱骨化性骨桥表现称为“竹节样脊柱”，脊柱竹节样变为本病特征性表现之一。耻骨联合、坐骨结节和肌腱附着点(如跟骨)可有骨质糜烂，伴邻近骨质的反应性硬化及绒毛状改变，可出现新骨形成。

　　2.CT检查

　　对于临床怀疑而X线不能确诊者，可以行CT检查，它能清晰显示骶髂关节间隙，对于测定关节间隙有无增宽、狭窄、强直或部分强直有独到之处。

       3.磁共振(MRI)和单光子发射计算机断层扫描(SPECT)

　　(四)分类标准

　　本病主要依靠临床表现来诊断，如症状、体征、家族史及骶髂关节的x线表现。目前国内外仍沿用1984年修订的纽约分类标准。

　　A诊断

　　l.临床标准

　　(1)下腰痛持续至步3个月，活动(而非休息)后可缓解;

　　(2)腰椎在额状面和矢状面活动受限;

　　(3)扩胸度较同年龄、性别的正常人减小。

　　2放射学标准x线双侧骶髂关节炎≥2缴或单侧骶髂关节炎3～4级。

　　骶髂关节x线改变分期：

　　0级：正常骶髂关节;

　　I级：可疑或极轻微的骶髂关节炎;

　　Ⅱ级：轻度骶髂关节炎，局限性的侵蚀、硬化，关节边缘模糊，但关节问隙无改变;

　　Ⅲ级：中度或进展性骶髂关节炎，伴有以下一项(或以上)变化：近关节区硬化、关节间隙变窄/增宽、骨质破坏或部分强直;

　　Ⅳ级：严重异常，骶髂关节强直、融合，伴或不伴硬化。

　　B分级

　　l.肯定强直性脊柱炎符合放射学标准和1项以上临床标准。

　　2.可能强直性脊柱炎

　　(1)符合3项临床标准。

　　(2)符合放射学标准而不具备任何临床标准(除外其他原因所致骶髂关节炎)。

　　欧洲脊柱关节病研究组标准：

　　炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎，并附加以下项目中的任何一项，即：①阳性家族史;②银屑病;③炎性肠病;④关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻;⑤双侧臀部交替疼痛;⑥肌腱末端病;⑦骶髂关节炎。

　　对一些暂时不符合1984年修订的纽约AS诊断标准的患者，可参考欧洲脊柱关节病初步诊断标准，符合者也可列入此类进行治疗，并随访观察。

　　鉴别诊断

　　(一)机械性腰痛

　　判断是否为炎性腰痛.是鉴别机械性腰痛与AS腰痛的关键。AS炎性腰痛有以下特点：①腰背痛发生在40岁以前;②缓慢起病;③症状持续至少3个月;④腰背痛晨起明显;⑤腰背痛在活动后减轻或消失。机械性腰痛一般在活动时加重，休息时减轻。

　　(二)类风湿关节炎

　　强直性脊柱炎常伴有外周关节炎，易与RA混淆。

　　(三)髂骨致密性骨炎

　　本病常见于经产妇女，其主要表现为慢性腰骶都疼痛和发僵。诊断主要依靠x线前后位平片，在髂骨沿骶髂关节之中下2/3部位有明显的骨硬化区，即局限于髂骨面呈特征性扇形分布的高密度区，无关节面的破坏。

　　(四)脊柱骨性关节炎

　　常见于中、老年人，x线表现为椎体唇样增生，椎间隙不对称性狭窄，无韧带骨化、竹节样变，很少累及椎小关节。累及骶髂关节时主要表现为软骨下骨硬化、关节间隙狭窄及关节下部骨桥形成。

　　(五)其他

　　骶髂关节处感染，特别是结核和肿瘤，多为单侧，影像学有其特征对鉴别诊断有一定的帮助。

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