病史摘要

患者男性，65岁，乏力、消瘦两月余，无发热。外院CT发现右肺上叶软组织肿块10余天，实验室检查：NSE 173ng/mL，SCCA 2.6μg/L，CEA(-)，AFP（-），CA125(-)，CA199（-），CA724（-）。既往史无殊。
个人史：吸烟30余年，1-2包/天。
CT检查示：右肺上叶恶性占位；右额叶占位，恶性可能性大；肝、脾巨大占位，转移瘤？原发性恶性肿瘤？

图1: A 胸部CT图像，右肺上叶前段软组织肿块，边界清，形态不规则，边缘分叶。B PET/CT胸部融合图像，FDG代谢明显增高。

图2：A CT图像，右侧额叶见一混杂密度肿块影，形态欠规则，其内伴低密度坏死区。B PET/CT融合图像，病灶边缘局限性代谢增高。

图片图3：A、 C CT图像，肝脏右叶巨大肿块影，脾脏内巨大软组织肿块,代谢显著增高。B、 D PET/CT融合图像，肿块代谢异常增高。

PET/CT检查

右肺上叶前段软组织肿块，大小约5.2×3.2cm，边界清，形态不规则，边缘分叶，FDG摄取明显增高，SUVmax 14.7(图1)。
双肺见多发结节影，大者位于左肺下叶外基底段，大小约0.9×0.8cm，FDG摄取明显增高，SUVmax 7.7。右侧额叶见一混杂密度肿块影，大小约5.1×4.1cm，形态欠规则，其内密度不均，伴低密度坏死区，边缘见斑片、条片状高密度影，实质部分FDG摄取呈环形增高，SUVmax 8.3，周围见片状水肿带（图2）。
肝脏右叶见一巨大肿块影，大小约10.0×8.6cm，FDG摄取明显增高，SUVmax 16.1。脾脏内见一巨大软组织肿块，大小约11.6×10.2cm，FDG摄取明显增高，SUVmax 18.3（图3）。
综上，考虑：肺癌（小细胞癌）并双肺、右额叶、肝脏、脾脏多发转移瘤，建议右肺病灶穿刺活检。

病理：（穿刺肝组织内）查见上皮来源恶性肿瘤，伴大片坏死。肿瘤组织免疫组化结果：GFAP（-），IDH（-），Ki-67（约90%），EMA（+），S-100（-），Syn（部分弱+），CK（+），Vimentin（+），NSE（-），PAX8（-），CD10（+），SSTR（+）,CgA（-），Syn（-），NapsinA（-），GPC-3（-），CK（+），CK20（+），Villin（+），上述考虑为小细胞癌伴大片坏死，考虑来源于肺。

小细胞肺癌

   小细胞肺癌（Small Cell Lung Cancer）是肺部恶性肿瘤之一，占肺癌的 20% ，是肺神经内分泌肿瘤中恶性程度最高的亚型，患者多为中老年人，男性多见，与吸烟相关[1]。SCLC 肿瘤生长速度非常快，恶性程度高，转移早，病程短。有文献报道，SCLC确诊时病灶往往很大，70%～90%的患者已有淋巴结转移或远处转移，其预后极差，但对放疗、化疗效果较好，因此早期及时的明确诊断特别重要[2]。SCLC 分期可采用两分期法：局限期小细胞肺癌指肿瘤局限于一侧胸腔；广泛期小细胞肺癌指肿瘤胸腔外转移。本例患者为老年男性，长期吸烟，发现右肺5厘米占位，伴肝、脾巨大转移，与小细胞肺癌的临床特征相符，PET/CT分期考虑为广泛期小细胞肺癌。
   脾脏转移瘤在临床较少见，脾脏转移发生率低可能与以下原因有关 :①解剖学特点使瘤栓不易进入脾脏：脾组织内输入淋巴管少, 脾动脉与腹主动脉呈锐角，脾动脉曲折弯曲。②脾脏节律性的收缩可将到达脾脏的肿瘤细胞挤压出去。③脾脏内低碳水化合物浓度、高氧浓度不利于肿瘤细胞生长。④脾脏具有免疫监视能力，脾微环境使癌细胞暴露于促凋亡信号中，无法存活[3-4]。
   肝脏、脾脏转移瘤呈多发性、结节状，病灶中心密度较周边低，“牛眼”征或“靶心”征为典型表现。此病例同时出现肝脾单发巨大转移实属罕见。
   18F-FDG 是放射性核素18F 标记的葡萄糖，18F-FDG PET/CT能准确反映组织葡萄糖代谢活性，SCLC的生长分数高、倍增时间短，葡萄糖需求明显提高，因此18F-FDG PET /CT对SCLC的肿瘤原发灶及转移瘤的探测优势明显。此病例应用PET/CT检查，既明确肿瘤诊断，又帮助临床分期，为临床提供了及时、准确的诊断和治疗依据。

参考文献：
[1]张晓华,王省白,周冰.18例小细胞肺癌的CT表现分析[J].医学影像学杂志,2016,26(12):2324-2326.
[2]宋国志.小细胞癌早期的X线及CT表现分析[J].中华临床医学研究杂志,2006,12( 17):2397-2398.
[3]索文军,张海林,和学强.转移性脾脏肿瘤13例临床分析[J].中国综合临床,2005,21(11):1024-1026.
[4]AM Peters.Why the spleen is a very rare site for metastases from epithelial cancers.Medical Hypotheses, 2012,1(78):26-28.

作者简介

   郭秀梅  
核医学科  执业医师

毕业于湖南中医药大学医学影像专业，曾于广州医科大学附属第一医院参加住院医师规范化培训，熟悉常见病的影像诊断，包括PET/CT，DR，CT，MRI。对疑难疾病有一定的诊断思路。熟悉CT三维后处理，包括冠脉后处理，各种血管重建，骨重建等。