肺部发现磨玻璃结节,分几类?咋处理?【西安高尚医学影像】

时间:2021-9-23   浏览量:56

肺结节按影像学表现可分为:实性结节、磨玻璃结节、混合实性结节。

对于实性结节来讲,大约已经有 100 多年的历史;因此,对于实性结节的诊断和治疗,我们已经有了很多认识。而对于磨玻璃结节的认识则相差甚远,因为在低剂量螺旋 CT 普及之前,肺部磨玻璃结节 (ground glass nodules,GGNs) 很难被发现。

80 年代随着 CT 的普及技术进步,国外的学者 Gamsu 发现并报道了肺部「磨玻璃结节」现象,当时认为是肺部一种特殊的炎症表现。

1、磨玻璃结节的分类

磨玻璃结节是肺部结节中的一种特殊类型,指肺内局灶性、结节状、淡薄密度增高影,结节内部原有结构如血管、气道及小叶间隔仍可见。

GGNs 可分为两大类:1. 不含实性成分的为单纯性 GGNs (pure GGNs,pGGNs) ; 2. 伴有实性成分、掩盖部分肺纹理的为混合性 GGNs (mixed GGNs,mGGNs)。

与实性结节相比,GGNs 与肺腺癌的关系较为密切,后者包括原位腺癌(adenocarcinoma in situ, AIS)、微浸润腺癌(minimally invasive adenocarcinoma, MIA)和浸润性腺癌(invasive adenocarcinoma, IAC)。

2、孤立性磨玻璃结节的处理原则

对于肺部磨玻璃结节,选择合适的手术时机尤为重要. 因为过早或者过晚的手术干预对患者的生活和预后都是不利的。

早期手术与随访择期手术相比并不能显著改善患者总体生存,但却可能使患者过早的承受手术的风险、术后疼痛及可能的肺功能下降;而过晚的手术治疗,会导致病情进展,随着肺腺癌病理分期的进展,预后会急剧下降。

对于不同病理类型的磨玻璃结节,外科处理原则不一,具体如下:

1、原位腺癌(AIS)

对首次发现的疑似 AIS 的磨玻璃结节应定期进行随访。推荐在结节首次发现后的 3 个月进行首次薄层 CT 平扫检查。随访过程中,若结节明显缩小,则考虑良性病变可能。若结节持续稳定存在,可视病灶形态及大小等因素继续随访。

对于直径小于 8 mm,CT 值较低,边界模糊的纯磨玻璃结节可每半年或 1 年随访一次;对于直径大于等于 8 mm,边界清楚的纯磨玻璃结节,或含有实性成分的部分实性结节,可适当缩短随访时间间隔至 6 个月。

对于持续稳定存在的外周部位的疑似 AIS 病变,可考虑微创外科手术切除。手术方式可根据结节位置决定,一般选择肺段或楔形切除,这样创伤小,对肺功能影像小。

对于病理证实为 AIS 的磨玻璃结节,术中无需进行淋巴结清扫或采样;术后不需要放疗、化疗或靶向治疗,完全切除后肿瘤学预后良好,5 年生存率可达 100%。如无明显残余病灶,AIS 术后可每年复查一次胸部 CT 平扫即可。


2、微浸润腺癌(MIA)

MIA 是一类早期肺腺癌,其在影像学上多数表现为纯磨玻璃结节,也有部分表现为部分实性结节,极少数表现为实性结节。若影像学上高度怀疑 MIA,则需考虑手术切除。可疑 MIA 患者,术前至少随访 1 次,且距首次发现间隔 3 个月以上。

对于考虑微浸润腺癌的磨玻璃结节,建议尽早手术干预。手术方式与原位腺癌类似,尽量选择肺段或楔形切除。术中冰冻病理初步诊断为 MIA 者,无需进行淋巴结清扫或采样。病理证实为 MIA,术后无需放疗、化疗或靶向治疗。

如果术中病理为 MIA,行楔形切除,术后病理升级为浸润型腺癌,根据浸润型腺癌亚型决定下一步处理方案:如果为微乳头型或实体型,建议再次手术行肺段切除或肺叶切除;如果为贴壁样生长型、乳头型或腺管型,建议随访 。

MIA 完全切除后肿瘤学预后良好,5 年生存率可达 100%,累积复发率为 0%。若无明显残余病灶,MIA 术后可每年复查一次胸部 CT 平扫,不必复查头颅磁共振、全身骨扫描或血肿瘤标志物。

3、浸润性肺癌(IAC)

高度疑似 IAC 的磨玻璃结节即具有手术切除的指征。解剖性肺叶切除术+淋巴结采样/清扫仍是浸润性肺腺癌的标准治疗方式,如果病灶较小的非实性结节(<1 cm),或术中冰冻提示贴壁样生长为主型腺癌,可以考虑肺段切除+淋巴结采样/清扫。术后根据病理分期以及基因检测结果,决定是否行辅助治疗,以及辅助治疗的策略。

3、肺多发肺磨玻璃结节

近年来,同期多发肺部磨玻璃结节的检出率也呈上升趋势。研究显示,大约 20%-30% 的肺磨玻璃结节患者,存在肺内多发的 GGNs 病变。

肺多发 GGNs 在影像方面更多的表现为均一、多发、边缘光滑的结节,相较于孤立性磨玻璃结节来说,其直径更小,在影像学方面很少表现出毛刺、分叶以及空泡等等症状,更多的为边界清楚或者呈现出圆形的特征。

同时性多发 GGNs 曾被认为是肺部的转移性肿瘤,但近几年基因检测研究发现各个病灶间存在明显的基因异质性,证实肺多发 GGNs 是多原发肿瘤而不是转移。

4、关于肺多发磨玻璃结节的随诊策略

对于初次发现的肺多发磨玻璃结节,首先考虑随诊观察。

日本一项对 78 例肺多发 GGNs 患者进行随访的研究,中位随访时间为 45.5 个月,随访期内 37% 增大,其中大多数在 36 个月内出现,因此建议对肺多发 GGNs 患者的最佳观察时限为 36 个月。Fleischner 学会指南建议对所有多发 GGNs 的病例在 3-6 个月内复查 CT,至少 1 个 GGN>6 mm,考虑为多原发肺腺癌。

5、肺多发磨玻璃结节的手术处理方案

对于多发 GGNs,手术切除范围应根据结节具体位置而定,需优先考虑主病灶的切除,兼顾次要病灶。如果多个 GGNs 处于同一肺叶内,可行多处肺楔形/肺段切除、或者整个肺叶切除。如果多个 GGNs 位于同侧的不同肺叶内,应根据病灶的位置,个体化设计手术方式,可行肺叶/肺段切除联合多处肺段或楔形切除。

研究发现,手术中包含楔形或肺段切除术并不影响患者预后,而行全肺切除术患者则预后较差。术中推荐清扫或采样 3 组 6 个以上纵隔淋巴结,至少包括第 7 组淋巴结,这样有利于决定术后的病理分期。对于心肺功能不佳或不愿意外科手术的患者,可考虑消融或者立体定位放疗等治疗手段。

6、肺多发磨玻璃结节的术后处理

多原发病灶中的最高分期病灶为是否行辅助治疗之标准,结合肿瘤基因检测结果,决定辅助治疗的策略。主病灶经手术切除后是否残留次要病灶,不作为辅助治疗的选择依据。

目前研究还没有证实分子靶向药物治疗对 GGN 患者有好处,除非因为肺功能低下而无法切除时,才建议患者做基因检测,以防将来复发时考虑靶向治疗。同期多数原发 GGN 如因肺功能因素无法行根治性切除时,可考虑化疗。

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