什么是重症急性胰腺炎?【西安高尚医学影像】

时间:2021-9-9   浏览量:53

什么是重症急性胰腺炎?重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP。)是指急性胰腺炎伴有脏器功能障碍,出现全身或局部并发症,如弥散性血管内凝血(DIC)、严重代谢紊乱、胰腺坏死、胰腺脓肿和假性囊肿等,病情凶险,死亡率高。按照1992年国际急性胰腺炎研讨会的标准,急性胰腺炎合并以下表现者应考虑为SAF。:①局部并发症:如胰腺坏死、胰腺假性囊肿、胰腺脓肿;②器官功能衰竭:Ranson评分≥3或APAGHEⅡ评分≥8。近年来注重个体化治疗方案及综合治疗,治愈率明显提高。由于影像学、监测手段、抗生素和抑酶药物的进展,治疗有了观念上的更新,如病变早期采用非手术治疗,后期继发感染则行外科治疗。

重症急性胰腺炎有什么症状?

重症急性胰腺炎比较常见的症状有水肿、呕吐、腹水、急性腹痛、上消化道出血、肠麻痹、室性早搏、高热、寒战。

重症急性胰腺炎如何诊断?

  1.实验室和影像学检查:

  1.1.淀粉酶测定:如果出现原先升高的淀粉酶突然下降,但患者临床症状并未减轻时,或者腹水中淀粉酶明显增高时,应考虑SAP的发生。

  1.2.血钙测定:如果血钙<1.75mmoL/L,则提示病情严重、预后不良。

  1.3.C-反应蛋白(CRP):近年来研究认为:CRP浓度与急性胰腺炎的严重程度呈正相关。当CRP>150mg/L提示有胰腺坏死,病情开始加重。

  1.4.磷脂酶A2(PLA2):PLA2被胰蛋白酶激活后可引起胰腺组织广泛坏死。另外,PLA2是花生四烯酸的关键酶,其降解产物中的血栓素A2(TXA2)、血小板活化因子等可以直接或间接加重急性胰腺炎的发生。PLA2与C-反应蛋白有一定的相关性。

  1.5.血清淀粉样蛋白A(SAA):SAA是一种可以厦映组织损伤和炎症程度的敏感性标志物,在SAP早期即有升高,在起病24h后明显升高,并与C-反应蛋白有一定的相关性。

  1.6.尿胰蛋白酶原-2的快速测定:尿胰蛋白酶原-2与胰腺炎的严重程度明显相关,能早期诊断SAP。

  1.7.CT检查:目前常用于判断急性胰腺炎严重程度的CT标准由Balthazar制定,该标准以CT严重程度指数(CTS1)来确定胰腺炎的严重程度,具体评分标准如下:

  1.7.1.CT分值标准:A期:正常胰腺(0分);B期:胰腺内在改变(1分),包括局灶性或弥散性腺体扩张,边缘小侧支导管破裂或小面积(<3mm2)胰腺实质坏死,或胰腺内微小积液;C期:胰腺内在和外在炎性改变(2分),在B期的基础上同时出现胰周软组织轻度炎症改变;D期:胰腺外在炎性改变(3分),出现更加明显的胰周炎症性改变.但恶性积液不超过1个;E期:胰腺多发或延伸到胰腺外的积液或脓肿(4分)。

  1.7.2.胰腺坏死分值标准:无坏死者为0分;坏死小于胰腺1/3者为2分;近1/2者为4分;大于1/2者为6分。

  1.7.3.CTIS的标准:CTIS=CT分值+坏死分值,为0~10分。CTIS分值在7~lO分者的死亡率约为17%,并发症发生率约为92%。

  2.病情严重程度:由于SAP的预后与一般急性胰腺炎有明显区别,所以,早期评价病情的严重程度十分重要。这样,不仅可以使重症胰腺炎病人在入院时即得到密切的治疗及监测,而且,可以避免对一般病人进行不必要的有创性监测和治疗。根据临床表现对病情的严重程度进行评估是最常用、也是较早可以进行的。国内外最常用的评价SAP病情严重度的方法有Ranson标准及APACHEⅡ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ)评分法。如果存在3项以上Ranson标准,APACHEⅡ积分为8以上或有休克、肾功能不全、呼吸功能不全中的1项以上即可诊断为重症急性胰腺炎。研究表明,有经验的医生在病人入院时对病情评估的准确性只有34%~39%,因此不能过分依赖临床经验;但同样也不要过分依赖正规的评分法,因为目前所有的评分标准仍不够完善,特别是对快速进展的多器官功能衰竭病人,而且也没有考虑到治疗对于参数的影响。今后的趋势是将Ranson标准、影像学评分和器官衰竭评分如败血症相关器官衰竭评分(sepsis-related organ failure assessment)等进行综合评价。

  SAP通常是胰腺腺体坏死的结果,明确有无胰腺坏死及合并感染对诊断和进一步治疗都至关重要。胰腺坏死通常为多处,并很少涉及整个胰腺,可能局限于周边而保持核心正常。胰腺坏死在CT上表现为散在点状、斑片状及大片状低密度影。如有出血时可表现高密度影夹杂在低密度影中,低密度的CT值可下降为0~22Hu。增强时坏死区不强化或强化减弱,如强化正常可排除坏死的存在。胰腺肿胀显示为局限性或弥漫性。感染可表现为腹膜后及腹腔脓肿或蜂窝织炎。CT增强扫描可见脓肿边缘强化,其内出现气体则更具诊断性,但脓肿出现气体阳性率较低。胰外渗液是急性胰腺炎常见的影像学表现,所不同的是坏死型和合并感染型者胰外渗液量大(超过胰腺表面积),而水肿型胰外渗液量少(小于胰腺表面积)。胰腺坏死的范围及胰周感染的程度常用于判断预后,胰腺坏死按<30 30="”;”;" 50="”;”;">50%估计。

  现已有一个综合两方面CT预后指标(胰腺坏死的范围及胰周感染的程度)的评分系统“CT严重程度指数”(CT severity index,CTS1)。最近的研究表明,坏死的位置可提高判断预后的准确性,胰头坏死的严重程度不亚于全胰坏死,而只有腺体远端部分坏死预后较好,几乎很少有并发症。这一结果提示胰头坏死可能导致胰管梗阻使腺泡细胞压力增高而蛋白酶漏出被激活。单从临床上很难鉴别胰腺坏死是无菌性还是合并感染,因为都可有发热、白细胞增高、严重腹痛等。但鉴别是很重要的,因为如果胰腺坏死合并感染而不给予干预,死亡率接近100%。而鉴别有无感染可经CT引导细针穿刺,其敏感性为96%,特异性为99%,并且很安全。超声引导下穿刺敏感性及特异性较低,但可以在床边进行。当然诊断胰腺感染的方法不能单靠穿刺,也可有假阴性,应结合临床判断。

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