什么是新生儿急性肾功能衰竭？新生儿急性肾功能衰竭是指新生儿在血容量低下，休克，缺氧、低体温、药物中毒等多种病理状态下，肾短时间内受到损害，表现少尿或无尿，体液紊乱、酸碱失调以及血浆中需经肾排出的代谢产物(尿素、肌酐等)浓度升高，急性肾功能衰竭常是严重疾病后期合并症，是新生儿危重的临床综合征之一。

新生儿急性肾功能衰竭有什么症状？

新生儿急性肾功能衰竭比较常见的症状有水肿、腹水、少尿、多尿、氮质血症、拒食、新生儿呕吐。

　　1.一般表现：

　　1.1.非特异性症状：拒食，呕吐，苍白，脉搏细弱。

　　1.2.主要症状：少尿或无尿，补液过多时(出现水肿，体重增加)可导致高血压，心力衰竭，肺水肿，脑水肿和惊厥。

　　1.3.体征：水肿，腹水等。

　　2.临床分期：根据病理生理改变和病情经过分3期：少尿或无尿期，多尿期和恢复期。

　　2.1.少尿或无尿期：主要表现包括：

　　2.1.1.少尿或无尿：新生儿尿量<25ml/d或1ml/(kg·h)者为少尿，尿量<15ml/d或0.5ml/(kg·h)为无尿，新生儿ARF少尿期持续时间长短不一，持续3天以上者病情危重，近年陆续有无少尿性新生儿ARF的报道，其病情及预后好于少尿或无尿者。

　　2.1.2.电解质紊乱：新生儿ARF，常并发下列电解质紊乱：

　　高钾血症，血钾>7mmol/L，由于少尿时钾排出减少，酸中毒使细胞内钾向细胞外转移，可伴有心电图异常：T波高耸，QRS增宽，S-T段下移和心律失常。

　　低钠血症，血钠<130mmol/L，主要为血稀释或钠再吸收低下所致。

　　高磷，低钙血症等。

　　2.1.3.代谢性酸中毒：由于肾小球滤过功能降低，氢离子交换及酸性代谢产物排泄障碍等引起。

　　2.1.4.氮质血症：ARF时，体内蛋白代谢产物从肾脏排泄障碍及蛋白分解旺盛，血中非蛋白氮含量增加，出现氮质血症。

　　2.2.多尿期：随着肾小球和一部分肾小管功能恢复，尿量增多，一般情况逐渐改善，如尿量迅速增多，患者可出现脱水，低钠或低钾血症等，此期应严密观察病情和监护血液生化学改变。

　　2.3.恢复期：患儿一般情况好转，尿量逐渐恢复正常，尿毒症表现和血生化改变逐渐消失，肾小球功能恢复较快，但肾小管功能改变可持续较长时间。

新生儿急性肾功能衰竭患者可前往专业正规医院的内科、儿科、肾内科、新生儿科科室进行诊断及治疗。

新生儿急性肾功能衰竭如何诊断？

　　1.检查：

　　1.1.尿量显著减少 新生儿尿量25ml/d或1ml/(kg·h)者为少尿，尿量15ml/d或0.5ml/(kg·h)为无尿。尿量少同时而相对密度低，尿常规因病因而异。

　　尿常规：常见尿比重减低和蛋白尿。沉渣镜检可见红细胞、白细胞及管型。如为肾前性因素所致者，早期尿比重常偏高，尿沉渣镜检及尿蛋白定性多无异常发现;肾性因素所至者常有明显的蛋白尿及沉渣镜检的异常。

　　1.2.氮质血症 血清肌酐(Scr)≥88～142mol/L，血尿素氮(BUN)≥7.5～11mmol/L，或Scr每天增加≥44mol/L，BUN增加≥3.57mmol/L。

　　1.3.血常规 常见血红蛋白及红细胞轻度降低，有继发感染时常有白细胞增多及核左移，个别可有血小板降低。

　　1.4.GFR的计算 有条件时测肾小球滤过率(如内生性肌酐清除率)常≤30ml/(min·1.73m2)。由于应用经典的内源肌酐清除率评估GFR较复杂，临床上可应用Schwartz公式计算新生儿GFR，评价新生儿ARF肾功能状态，其结果与应用内源肌酐清除率值呈显著正相关。Schwartz公式：

　　GFR(ml/min·1.73m2)=0.55×L/Scr(L为身长cm，Scr为血浆肌酐mg/dl)。

　　1.5.常伴有酸中毒、水电解质紊乱 血生化检查发现血钾、镁、磷增高而钠、钙、氯降低。二氧化碳结合力降低。

　　1.6.肾脏超声检查 为非侵袭性检查方法。能精确描述肾脏大小、形状、积水、钙化及膀胱改变。对疑有肾静脉血栓形成或无原因的进行性氮质血症者，应做此项检查。

　　1.7.放射性核素肾扫描 了解肾血流灌注、肾畸形，并对肾小球滤过率能作系列对比性判断。

　　1.8.CT及磁共振 有助于判断肾后性梗阻。

 

　　2.鉴别：本症可由于肾本身或肾外因素引起，诊断时应予以鉴别。肾前性、肾性ARF的实验室鉴别参数(表1)。

　　在评价新生儿ARF时，及早鉴别新生儿肾前性、肾后性ARF，尽可能阻止它们进展为肾性ARF极其重要。

　　2.1.肾前性ARF

　　2.1.1.肾前性及肾性ARF的鉴别：与新生儿肾性ARF比较，新生儿肾前性ARF尿钠排出、排钠分数均较低，尿/血浆渗透压比、肌酐比均较高(表2)。

　　2.1.2.补液试验：补充一定量的液体，是临床上鉴别肾前性和肾性ARF的有效方法，但当新生儿怀疑有泌尿系统梗阻或有充血性心力衰竭时禁用。方法为在30min到2h内给予20ml/kg等渗液体(通常是生理盐水)，如果2h后尿量仍低于1ml/(kg·h)，且无循环容量不足的情况，则可能为肾性ARF。对广泛应用于儿童及成年人肾前性ARF诊断的甘露醇试验，因其有突然增加血清渗透压进而致脑室内出血或脑室周围脑白质软化的可能，而不应用于新生儿。

　　2.1.3.利尿试验：如补液后无反应可使用20%甘露醇0.2～0.3mg/kg，在20～30min推注如尿量40ml/h表明为肾前性需继续补液改善循环;如尿量增加不明显(40ml/h)在无循环充血情况下，可再试1次。或给速尿1.5～3mg/kg，若仍无改善表明为肾实质性肾衰甘露醇的作用：

　　降低肾血管阻力。

　　增加肾血流量和肾小球滤过率。

　　增加尿溶质排出：可使急性少尿性肾衰转变为非少尿性肾衰，早期应用更好。

　　但应注意甘露醇在肾衰时不能从肾脏排出，可致循环充血对已有循环充血者，应慎用甘露醇。而对有明显血容量不足时，应慎用呋塞米

　　2.1.4.尿诊断指标的应用：

　　钠排泄分数(Fena)：是尿诊断指标中最敏感的阳性率高达98%在肾前性肾衰时Fena1%而肾性肾衰时2%～3%。

　　钠排泄分数(Fena)=尿钠/血钠×血肌酐/尿肌酐×100%

　　自由水清除率(CH2O)：是测量肾脏稀释功能指标肾衰早期即下降。

　　自由水清除率=尿量ml/h×(1-尿渗透压/血渗透压)

　　肾衰指数(RFI)：肾前性肾衰时，RFI1，而肾性肾衰时1可达4～10

　　肾衰指数=尿钠×(血肌酐/尿肌酐)

　　尿钠排出量：肾实质性肾衰时尿钠排出40mmol/L而肾前性肾衰时20mmol/L尿诊断指标在鉴别肾前性少尿和急性肾小管坏死中有重要价值方法简单、灵敏，诊断正确率以Fena最佳其主要原因为肾前性少尿时，肾小管保持完好的浓缩和重吸收钠的能力因此少尿合并低尿钠(20mmol/L=及高渗尿500mOsm/L而肾小管坏死时，肾小管浓缩和重吸收能力均下降，故呈少尿高尿钠(40mmol/L)和低渗尿(350mOsm/L)。但在应用尿诊断指标时，应注意：

　　A.利尿剂：是否应用利尿剂(如呋塞米或其他襻利尿剂)，因用利尿剂后，可使尿钠排出增多，影响诊断正确率。

　　B.对有蛋白尿、糖尿或应用甘露醇右旋糖酐后，均可使尿比重及尿渗量上升值得引起注意最好在应用此类药物前留尿

　　2.2.肾后性ARF 出生后即表现为少尿或无尿的新生儿，其母孕史、母亲产前体检情况、胎儿超声波检查和新生儿体格检查，对泌尿系统梗阻性疾病的诊断很有价值。一旦怀疑有梗阻可能，应立即行肾输尿管膀胱超声波检查。

　　应注意的是，这些有助于鉴别肾前性和肾性ARF的指数应用于新生儿时有其局限性。在新生儿，尿/血浆肌酐比在评价肾小管重吸收功能上，较尿/血浆渗透压比更有意义，这可能与新生儿特别是早产儿肾脏浓缩调节能力有限及蛋白质摄入低有关。

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