非小细胞肺癌的诊断和治疗 【厦门高尚医学影像】

时间:2021-7-26   浏览量:289

  非小细胞肺癌指的是源于支气管黏膜上皮或肺泡上皮的恶性肿瘤,是一种最常见的肺癌类型,大多数患者年龄都在65岁以上,但近年发病有年轻化倾向,非小细胞肺癌根据病理类型可分为腺癌、鳞癌、大细胞癌、腺鳞癌、唾液腺型肿瘤。临床上常通过手术切除、放射治疗、化学治疗、靶向治疗、免疫治疗等一系列手段去治疗非小细胞肺癌患者,从而达到减轻痛苦,延长寿命的目的。医学界的共识就是吸烟人群是肺癌的高发人群,所以戒烟和不吸烟是最主要的预防措施。另外一些接触氡元素的人员 、在空气污染较重地区生存的人群,也极易引发肺癌的发生。

疾病分类
腺癌
是最常见的肺癌组织学亚型,特别是在非吸烟的患者,女性和亚洲患者居多。其常位于肺的周围部分,呈球形肿块,靠近胸膜,大多起源于肺泡或较小的支气管上皮细胞,组织学特征是出现腺体分化和(或)产生黏液。腺癌早期往往没有明显的临床症状,常在胸部X线或CT检查时偶然发现。大体标本上呈现不规则的分叶状外观,切面呈灰白色,肿瘤内可有煤油样色素沉着。

鳞癌
鳞癌曾经是最常见的肺癌类型,目前约占肺癌的30%。患者年龄多在50岁以上,男性占多数,男女比例约为10:1,并多有长期大量吸烟病史。其常为中央型肺癌,大多起源于肺段以上的支气管,少数可起源于外周的肺实质,起源于胸膜下较为罕见。位于大气道的鳞癌往往会造成受累的肺叶或者肺段的不张,显微镜下可见肿瘤细胞大,呈多边形,胞浆较多,核深染。

大细胞癌
大细胞癌约占所有肺癌的3%,其本质上是一种排除性诊断,肿瘤没有诊断为腺癌、鳞状细胞癌或小细胞癌的形态特征。典型的大细胞癌往往直径超过5cm,可呈现分叶状外观,切面呈灰白色,偶可表现为鱼肉状,肿瘤内坏死比较多见。癌细胞为大的多角形,有泡状核和突出的核仁,成片或成巢分布。诊断大细胞癌只能基于手术切除标本,对肿瘤整体进行组织学评估,排除局灶分化后才能诊断,而不能在小活检或细胞学标本中做出大细胞癌的诊断。

腺鳞癌
腺鳞癌在肺癌中的比例小于5%,分别含有至少10%的鳞癌和腺癌分化的非小细胞肺癌。腺鳞癌病理成分较为复杂,同时具备腺癌及鳞癌的恶性生物学特征,既易局部浸润,又易于发生淋巴结转移及血行转移,恶性程度高,预后差。

唾液腺型肿瘤
唾液腺型肿瘤发病率低,起源于气管、支气管黏膜下浆液及黏液腺,多数位于气管或主支气管,是一种异质性较高的肿瘤。最常见的组织学类型为黏液表皮样癌和腺样囊性癌,此类肿瘤大部分恶性程度低,病程缓慢,发生远处转移较少,复发时间较晚,预后较好,极少数高级别者具有较强的侵袭性及转移能力,预后不良。

病因
目前临床上对于非小细胞肺癌的病因没有明确结果,但可以得知的是,与非小细胞肺癌发生有关的风险因素有环境因素、自身因素和遗传因素,环境因素包括大气污染、电离辐射等,自身因素包括吸烟、长期接触致癌物、有肺部疾病史人群。这两类因素再加上一些带有基因缺陷的遗传因素构成了非小细胞肺癌的高危风险因素。此外,长期情绪低落、饮食偏嗜、体力活动较少、年龄增长、免疫力下降等都能诱发非小细胞肺癌。

好发人群
吸烟者
与不吸烟者比较,吸烟者发生肺癌的危险性平均高9~10倍,重度吸烟者至少可达10~25倍。

有家族史者
遗传因素与肺癌密切相关,一级亲属中有肺癌史的个体罹患肺癌的风险增加。

长期接触致癌物者
石棉、砷、铬、镍、铍、煤焦油、芥子气、三氯甲醚、氯甲甲醚、烟草的加热产物,以及铀、镭等放射性物质衰变时产生的氡和氡子气、电离辐射和微波辐射等,都能导致肺癌。

其他
胸部或乳腺接受过放疗的人容易患肺癌,患有艾滋病或感染了艾滋病的人也容易患本病。

症状
非小细胞肺癌的典型症状主要有咳嗽、咯血、呼吸困难、胸痛、消瘦等,晚期患者会出现转移部位相应症状。部分患者由于肿瘤产生内分泌物质,临床上呈现非转移性的全身症状,如骨关节病综合征、库欣综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等,非小细胞肺癌常见的并发症包括脓胸、病理性骨折、营养不良等。

需要做的检查
胸部正侧位片:
是临床常用的检查手段,可发现较典型的肺内病灶。

胸部CT:可发现一般X线检查隐藏区的病变,如肺尖、脊柱旁、心脏后、纵隔等处,因其薄层扫描密度分辨率很高,可以显示直径更小、密度更低的病变。CT不但可以显示病灶的局部影像特征,还可以评估肿瘤范围、肿瘤与邻近器官关系、淋巴结转移状况,为制定肺癌的治疗方案提供重要依据。

PET、CT:是利用正常细胞和肿瘤细胞,对放射性核素标记的脱氧葡萄糖的摄取不同而显像,恶性肿瘤的糖代谢高于正常细胞,表现为局部放射性浓聚,PET检查可用于肺结节的鉴别诊断、肺癌分期、转移灶检测、疗效评价、肿瘤复发转移监测等。

核磁共振:并非肺癌诊断的常用检查手段,但对肺上沟瘤(Pancoast肺癌)需显示胸壁侵犯及锁骨下血管和臂丛神经受累情况,MRI可提供更准确的诊断信息。

超声检查:对于肺癌分期具有重要意义,除腹部超声(主要是肝和肾上腺)外,对胸腔积液定位、锁骨上区淋巴结等也是重要的辅助检查手段。

骨扫描:采用99mTc标记的双膦酸盐进行骨代谢显像是肺癌骨转移筛查的重要手段。

痰细胞学检查:肺癌脱落的癌细胞可随痰液咳出,痰细胞学检查找到癌细胞可以明确诊断。中央型肺癌,特别是伴有血痰的病例,痰中找到癌细胞的机会较高。临床可疑肺癌者,应连续送检痰液三次或三次以上做细胞学检查。

支气管镜检查:临床怀疑的肺癌病例应常规进行支气管镜检查,其主要目的是观察气管和支气管中的病变,并取得病理证据,可以对病灶准确定位,对制定手术切除范围、方式有重要意义等。

支气管内超声引导针吸活检术:通过气管镜在超声引导下对纵隔或肺门淋巴结进行细针穿刺针吸活检,用于肺癌病理获取和淋巴结分期,与纵隔镜检查相比它具有更加微创的优势。

经胸壁针吸细胞学或组织学检查:对于肺部的病变,尤其是靠近周边的肿块,常规的痰细胞学或支气管镜等检查难以确诊的病例,可考虑行TINA。这项检查在CT或B超引导下进行经胸壁穿刺针吸活检,有引起气胸、出血的可能,少数可能会引起针道种植转移,故通常只用于无手术指征的肺癌病人病理取材,以协助指导放、化疗方案的制订。

纵隔镜检查术:对胸部X线片或CT扫描发现有肿大的淋巴结患者,医生会在患者胸骨上做一个小切口,伸入纵隔镜来观察纵隔膜病变,并患者行淋巴结取样,可用以对肺癌病程的分析。

治疗
非小细胞肺癌目前主要采取以外科手术为主的综合治疗,有手术指征首选外科手术,它是唯一可能将肺癌治愈的方法。另外,还要根据分期选择是否与化疗、放疗及其他治疗联合应用,进行综合治疗。

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