病史摘要

    林先生，58岁，吞咽疼痛半年余，以吞食粗制食物明显，渐加重。鼻咽镜示：慢性咽喉炎。胃镜示：食管炎，慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。予以药物治疗，症状仍日渐加重，林先生半年内做了三次胃镜均未见明确肿瘤征象。临床医师高度怀疑食管恶性病变，建议林先生行PET/CT检查。
PET/CT影像图

图1

图2

图3

图4

图5

    PET/CT示：食管颈段管壁增厚，管腔狭窄，邻近气管上段后壁受挤压，放射性摄取异常增高，考虑为食管癌，建议食管镜活检病理学检查明确。
    本中心医师建议林先生行第四次内视镜检查，可选择超声内镜，对PET所示病灶区予以活检。第四次内视镜检查活检病理证实为食道癌。

病例讨论
 概述及临床特征
    我国食管癌发病有明显的地区差异，福建属于高发区域，且食管癌的病死率较高。对高发区高位人群进行食管癌筛查可以早期发现食管癌或癌前病变，起到早诊断早治疗的作用，改善食管癌患者的生存质量和提高治疗效果。

    食管癌病变好发于中下段，食管上段癌相对发病率较低。内镜下定位距门齿25cm上的食管癌成为食管上段癌，病变以第一狭窄处较多见。食管上段癌所处解剖结构复杂，手术困难且疗效欠佳，目前多采用放射治疗，及早发现是取得较好疗效的关键。
    食管上段癌早期临床症状大多数不典型，对无明显梗阻病灶，内视镜进镜或吞钡速度过快、咽喉部应激反应症状剧烈的患者极易发生误漏诊，混淆为胃食管反流病、冠心病等而延误治疗时机，国内学者统计其内视镜误诊漏诊率13.1-34.96%，X线钡餐漏诊21.49-31%。此外，早期食管癌主要以充血型、糜烂型表现形式，部分粘膜仅有粗糙颗粒感，极易误诊为食管炎，有条件可做内镜超声检查判断其浸润深度和范围。
 PET/CT在食管癌的应用
    正电子发射计算机断层显像（PET/CT）可确定食管癌原发灶的范围，了解周围淋巴结有否转移及转移的范围，准确判断肿瘤分期。与胃镜及CT相比，18F-FDG PET/CT 在食管癌病灶检测方面有更高的敏感性及特异性，因而能更精确地进行TNM分期。此例中，三次内镜室检查均未发现癌变征象，而PET/CT因其高敏感性和特异性强烈提示癌变，在PET/CT指导下行第四次内视镜（超声内镜）检查活检予以证实，早期发现了食管上段癌。

    PET/CT检查较胸部CT能发现更多的远处转移。在常规检查阴性的患者中，PET可以发现15%～20%的患者存在远处转移。

    另外PET/CT还可用于食管癌的疗效评价，术前放疗及化疗均推荐应用PET/CT检查。利用18F-FDG PET/CT检测，不仅可以对食管癌患者早期放疗疗效进行评估，也可为其预后预测提供数据支持。建议局部进展期食管癌在手术前、术前治疗时、根治性放化疗时，应用PET/CT提高分期检查的准确度，和作为术前治疗、根治性放化疗后常规评价疗效手段的补充。
此外，我国学者还回顾性分析老年食管鳞癌患者的临床资料及治疗前18F-FDG PET/CT显像，发现显像所获得的MTVtot及TLGwb是影响患者预后的独立危险因素。MTVtot及TLGwb较高的患者预后相对较差，临床可参考治疗前18F-FDG PET/CT显像代谢，制订个体化治疗方案，从而达到精准治疗。
食管癌治疗后复发的临床治疗决策主要取决于复发的范围和程度，18F-FDG PET/CT 的优势在于可以进行全身范围的扫描，很好的判断复发的范围并通过半定量指标 SUV 值量化病灶的糖代谢情况，进而判断复发，灵敏度高。所以在临床上怀疑食管癌治疗后有复发转移，推荐18F-FDG PET/CT用于复查。但SUV的临界值和治疗后行PET/CT的时间尚没有统一标准化，治疗后行PET/CT的时间可能会影响PET/CT判断的准确度。因为在某些情况下如放射性食管炎和与活检相关的炎症发生时实施PET/CT可能影响对于病灶的判读。

    综上，18F-FDG PET/CT在食管癌的诊断、临床分期、指导放射治疗、疗效评估、评估预后及肿瘤复发中的均起到重要作用。

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作者简介

张倩   
核医学科  副主任医师
中国非公核医学与分子影像专业委员会成员，福建核医学第八届委员会成员，厦门市核医学质控中心委员。毕业于复旦大学上海医学院，曾在复旦大学附属中山医院、厦门长庚医院工作，从事核医学专业十余年，对常见病的放射性核素诊疗工作有一定的经验，发表国家级专业论文数篇。
擅 长： PET/CT分子影像诊断、CT影像诊断和常见病放射核素诊疗。

      高尚医学影像是同时拥有独立影像中心与正电子药物制药的影像集团，以其特有的优势，根据不同疾病的影像诊断对分子影像示踪剂的不同需求，生产提供匹配的特异性示踪剂，为分子影像对疑难疾病的精准诊断提供保障。匠心影像，传承高尚！高尚医学影像以匠心品质、精益求精的工匠精神，以厚德尚医、传承百年为志向，执行严谨的医疗质量管理体系，不断提升自身的诊断能力；以合理齐全高水平的医师团队为基础，以高质量的诊断能力为抓手，力求成为业界颇具影响力和公信力的专业影像诊断机构，打造成国内外知名的医学影像诊断品牌。