【厦门高尚医学影像】肺结核与肺癌,CT告诉你要怎么区分?

时间:2021-5-10   浏览量:541

如果你询问一位影像科医生,什么病最容易误诊成肺癌?医生会毫不犹豫地回答:肺结核。
结核杆菌已经在地球存活了近千年,即使人类已经研发了多种抗生素,依然没有灭绝它们(下图红线状结构,就是显微镜下的结核杆菌)。


结核杆菌可以通过呼吸道、消化道、皮肤等途径侵入人类身体,其中以肺结核最常见。痰液中查到结核杆菌就可以确诊,但活动性肺结核的痰检阳性率仅为30%-50%,所以经常需要螺旋CT的协助,还有评估病情和治疗效果。
肺结核的CT片常常缺乏典型征象,很多医生喜欢把结核杆菌称作“妖”,就是因为它可以模仿各类病变,比如普通肺炎、真菌感染、肿瘤性病变等,当肺结核表现为球形病灶时,常常跟肺癌难以鉴别。我们找了一批球形改变的肺结核,我们一起看看肺结核与肺癌的CT鉴别要点。

1、肺结核球的常见CT表现

结核杆菌侵入肺脏,通常会在一定范围内发生多种形态病变,比如伴有干酪样坏死的小叶实变、树芽征、磨玻璃影、索条影、支气管损伤等,而当经过药物治疗、机体免疫修复等,病变逐渐吸收、局限,有些人的小叶实变就会形成球形病灶——结核球。
■ 卫星灶
在结核球的形成过程中,周围的树芽征、索条影、磨玻璃影等也会发生变化,有些完全吸收,有些残留,就像小卫星一样,形成了球形病灶周围的卫星灶:


像图片男子子,CT发现右下肺球形肿块(红箭头),周围散布着多发斑点状、斑片状影,是典型的卫星灶,所以这是个结核球,不是肺癌。
注意:评价结核球是否需要抗结核治疗,即肺结核是否具有活动性,在CT影像上一是要看卫星病灶的形态,二要看结核球的内部形态。像这个病灶周围的斑片影边缘模糊,就提示结核有活动性。
■ 常见钙化,增强CT无强化
结核杆菌常造成病变肺组织的干酪样坏死、发生钙化,并破坏病变区血管,增强CT扫描通常没有强化(活动期结核灶可以见到强化,常见包膜样环形强化),如下图:


箭头所示白色斑点状影就是病灶内的钙化,钙化对鉴别肺癌有重要意义!一般认为,小于2cm的球形病灶内见到钙化,基本就能排除肺癌,因为肺癌早期很少发生营养不良性钙化。
注意:较大的肺癌肿块内可以发生钙化,一般比较浅淡,密度比较低。有研究统计,周围型肺癌大约3%可见钙化,而小细胞肺癌要更常见,比例甚至可达20%。


■ 常见空洞
肺结核的病理演变多样性,决定其CT表现的千变万化。
在初期,结核病变的局灶性坏死为主,逐渐融合发生均质的干酪样坏死,这是肺结核的病理过程。病人在某一个时间节点就诊,我们就会通过CT抓住这一阶段的特点。
当干酪样坏死与支气管相通,坏死物以脓痰形式通过咳嗽排出,就会在病灶内留下空洞:


如果坏死彻底,支气管引流通畅,会形成很光滑、很圆的空洞。
而上图这个病例在周边,小气道引流不是很顺畅,空洞形成较晚,就不是很典型,加上病灶边缘分叶,伴有胸膜牵拉,就需要增强CT协助诊断。
我们上面说了,结核球通常不强化,或者边缘环形强化(活动期肺结核,周围包膜可以强化)。而这个病灶增强后没有强化,提示结核球可能大,后来穿刺证实就是肺结核。
■ 支气管损伤
结核杆菌似乎很喜欢吃支气管黏膜以及其深层组织,所以大约50%以上的肺结核伴有支气管损伤,包括树芽征、支气管扩张、狭窄、扭曲、破溃甚至形成瘘管,结核杆菌还可以顺着支气管播散,这些细节也可以协助诊断结核球。


像上面这位病人,红箭头所示,引流支气管壁增厚,空洞内壁比较光滑,周围还有多发卫星灶,是典型的肺结核病灶,不要误诊为肺癌。

2、肺结核的治疗

对不典型肺结核的诊断,常常需要考虑到临床症状、生物学检测、影像资料来综合判断,必要时甚至需要支气管镜和穿刺。
确诊之后的治疗就相对简单了,听从结核科和呼吸科医生指导就好,按时服药,注意休息,定期复查肝肾功能,不要轻易停药。
最后解答一个小疑问,前几天有位年轻的肺结核朋友咨询,明明已经确诊肺结核了,医生为什么还要他做一下支气管镜?

肺结核常伴有支气管损伤,有些狭窄会影响气流进入,造成肺不张,甚至发生不可以的肺损伤,及时的支气管镜扩张治疗可以阻止或缓解支气管损伤,保住更多的肺功能,提高晚期疗效。
很多陈旧性肺结核,支气管狭窄严重,再做支气管镜扩张治疗可能会造成黏膜撕裂、出血、再狭窄等,这个治疗时机,呼吸科和结核科医生或充分考虑,服从专业指导即可。

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