【昆明高尚医学影像】我需要做乳腺钼靶筛查吗?何时开始做?

时间:2021-6-2   浏览量:76

许多研究已证实,有计划的大规模钼靶筛查可以显著降低乳腺癌的死亡率。但是钼靶筛查对乳腺癌死亡率影响程度的评估和测量常常遇到方法学上的挑战,因为死亡率的变化受着诊断技术和治疗水平提高等诸多因素的影响。所以,评估钼靶筛查对于减少乳腺癌女性死亡率的实际效果,需要排除乳腺癌治疗水平提高的影响。


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钼靶筛查既可以降低乳腺癌死亡风险,又可以降低晚期乳腺癌发生风险。
根据风险程度决定筛查频次。
Tabar L等提出了一个新的方法,通过统计致命乳腺癌的发生率来评估,而且需要根据致命乳腺癌的诊断日期而非死亡日期进行统计。他们分析了瑞典达拉纳省(Dalarna,Sweden)1977-2015年期间40-69岁女性在乳腺癌诊断后10年和20年内死亡的比例。在这个分析中,乳腺癌死亡的决定因素——是否进行钼靶筛查和可选择的治疗方法都属于同一时期。研究发现,与不参加钼靶筛查的女性相比,参加者在诊断后10年内死于乳腺癌的风险降低了60%!虽然这份基于“真实世界”数据的统计结果存在一定偏差,但是新方法进一步证实了钼靶筛查对于降低乳腺癌死亡风险的意义。
钼靶筛查是降低乳腺癌死亡风险的独立因素!
2020年5月11日,美国癌症学会《癌症》在线发表英国伦敦大学玛丽王后学院、瑞典法伦中心医院、于默奥大学、卡罗林大学医院等的研究报告,对瑞典将近55万例女性乳腺钼靶筛查减少晚期乳腺癌和致命乳腺癌的结果进行了统计。这份研究也用上了Tabar L等的研究方法,并且扩大了人口数据。除了统计钼靶筛查对乳腺癌死亡率的影响外,还深入研究了钼靶筛查是否降低晚期乳腺癌的发生率。
研究结果是肯定的!钼靶筛查既可以降低乳腺癌死亡风险,又可以降低晚期乳腺癌发生风险!
这项前瞻性研究对瑞典9个省份参加乳腺钼靶筛查的54,9091位40-69岁女性(占全国符合筛查条件人口的30%)进行了分析,其中乳腺癌患者有21,183例,2473例在诊断后10年内死亡,9737例发展为晚期乳腺癌。乳腺癌诊断日期、乳腺癌死亡原因和死亡日期的数据全部来自瑞典全国癌症登记处(Swedish Cause of Death Register of the Swedish National Board of Health and Welfare),肿瘤特征来自地区癌症中心。邀请和参加乳腺钼靶筛查的汇总数据由瑞典SECTRA医疗系统提供。通过泊松回归模型进行对数线性分析。
统计结果发现,相同时期参加与未参加乳腺钼靶筛查的女性对比
10年致命乳腺癌风险减少41%(相对风险:0.59,95%置信区间:0.51~0.68,P<0.001)。
10年晚期乳腺癌风险减少25%(相对风险:0.75,95%置信区间:0.66~0.84,P<0.001)。
这项研究证实了,乳腺钼靶筛查是降低乳腺癌死亡风险的独立因素。
随着乳腺癌诊断技术的提升和新型治疗方法的不断涌现,医学界开始猜测筛查与治疗对乳腺癌死亡率降低的相对贡献,早期发现对降低乳腺癌死亡率的重要性有多少。这研究的优势在于,测量诊断后10年内致命乳腺癌发生率这个方法克服了以前评估的局限性,因为在每个诊断年中,参与和未参与筛查的乳腺癌患者所接受的根据其疾病分期的治疗方法,在那个时期都是一样的。随时间变化的治疗方法的更新不会影响研究结果。


何时接受钼靶筛查?
大多数女性患乳腺癌的终生风险˂15%,属于普危人群。乳腺癌发病率随年龄增长而增加,年龄是决定女性何时接受筛查的最重要因素。另一方面,钼靶摄影的敏感性和特异性也与年龄有关,在年龄较大的女性中更高,对年轻女性的敏感性较差。一项研究显示,在40岁出头的女性中,钼靶摄影对乳腺癌的检出率约73%,而在60岁出头女性中为85%。所以建议:
40岁以下普危女性:不建议进行钼靶筛查。40岁以下女性乳腺癌的发病率低,钼靶摄影的敏感性差。一项回顾性研究纳入了73,335份来自35-39岁女性的首次钼靶摄影,发现阳性预测值仅为1.3%。
40-49岁普危女性:建议与医生共同制定决策,鼓励这个年龄层的女性根据医生给予的筛查的利弊、个人价值观和意愿来做出个性化选择。这不同于强烈地“推荐”筛查;如果该年龄层的女性决定开始筛查,通常建议每2年行1次钼靶摄影。目前专家指南的推荐并不统一(表1和图2)。如,美国癌症协会(American Cancer Society,ACS)推荐从45岁开始钼靶摄影筛查,这是因为45-49岁组乳腺癌发生和死亡的绝对风险更接近50-54岁组,而不是40-44岁组。ACS推荐每年筛查1次直至55岁,然后减至每2年1次。
50-74岁普危女性:建议使用钼靶摄影筛查乳腺癌,每2年筛查1次,除非上次筛查发现异常,则建议增加乳腺影像学检查的频率。
75岁及以上:建议对期望寿命≥10年的74岁以上女性进行筛查,通常是每2年1次钼靶摄影检查。
中危女性,即乳腺癌终生风险在15%-20%,包括大多数有一级亲属患乳腺癌但无明确遗传综合征的女性,建议参考普危女性决定开始钼靶摄影的年龄和筛查频率。一项病例对照研究显示,在40-65岁女性中,相比普危组,筛查对中危组女性更有保护作用,但该趋势无统计学意义。目前,尚无随机对照试验在有乳腺癌家族史但无明确遗传综合征的年轻女性中评价钼靶摄影降低死亡率的效果。
对于高危女性,如携带BRCA或其他易感基因突变、胸部放疗史,或其他因素而计算的乳腺癌终生风险超过20%的,需要强调充分筛查的重要性!建议请专业乳腺科医生进行全面筛查,并建议考虑预防性治疗,加强监测。
高危女性的推荐影像学筛查通常包括:每年1次钼靶摄影和乳房MRI补充筛查,两者间隔6个月,因此实际上相当于每6个月进行1次筛查(表2)。如果无法行MRI,则推荐超声筛查。
总结
在各种影像学乳腺癌筛查方法中,钼靶摄影筛查乳腺癌的研究最充分,也是唯一经多项随机试验证实可以降低死亡率的方法,故得到各大指南的推荐。然而钼靶技术也有多达20%的乳腺癌漏诊。
其实,对于大多数女性,都属于普危人群,真正诊断出乳腺癌的风险比大家认为的要更低。即使是高危人群,也很可能不会发生乳腺癌,除非其携带有害的BRCA基因突变,不过携带者相对较少。筛查可能预防乳腺癌死亡,但是也可能导致过度诊断。如果产生假阳性,还可能导致筛查者的紧张和焦虑。所以,筛查作为一个预防手段,不应该造成太多不良影响,建议与乳腺科医生进行充分沟通,全面评估筛查利弊,充分知情,以积极、正向的态度对是否筛查进行决策,发挥筛查真正的意义。