肝性胸水有什么症状?如何诊断?【厦门高尚医学影像】

时间:2022-1-27   浏览量:394

什么是肝性胸水?一般认为无心肺疾病的肝硬化患者中出现胸水,不论其伴有或不伴有腹水,均称之为肝性胸水(hepatichydrothorax)。肝性胸水在肝硬化合并腹水病人中的发病率约为10%,女性发生率高于男性,常以右侧多见。根据国内报告268例,右侧占76.5%,左侧占11.9%,双侧占11.6%。微量腹水或无腹水的病人也可发生肝性胸水。大部分患者都不是特别了解肝性胸水,所以今天就跟大家聊聊肝性胸水有什么症状?肝性胸水如何诊断?

肝性胸水有什么症状?肝性胸水应该看什么科室?

肝性胸水比较常见的症状有黄疸、蜘蛛痣、腹水、低热、胸腔积液。

  肝性胸水的症状:由肝硬化所致肝性胸水的患者,临床上一般具有肝硬化的各种临床表现,如门脉高压、蜘蛛痣、腹水、黄疸等。有慢性病毒性肝炎、酒精中毒或慢性肠道感染病史。小量胸水一般无症状,中、大量胸水时可出现压迫症状,表现咳嗽、憋气、胸闷、气促,甚至发生呼吸困难,少数有低热。胸水常为大量,占据整个右侧胸腔。胸水一般呈缓慢增多,但当横膈穿孔时,大量腹水进入胸腔,致使胸水骤增。

肝性胸水患者可前往专业正规医院的外科、肝病科、肝胆外科科室进行诊断及治疗。

肝性胸水如何诊断?严重程度怎么判断?

  肝性胸水的诊断要点:具有肝硬化失代偿期的表现;经胸部X线检查及胸腔穿刺证实胸水为漏出液并与腹水性质一致,压缩的肺可随体位改变,排除其他疾病所引起的胸水;放射性核素(如99mTc-MAA、99mTcS、99mTc肌醇六磷酸、99mTc-tin-colloid)注入腹腔内,胸腹腔造影可显示放射性示踪剂(或两侧、或左侧)。具备上述条件者即可确诊。对无腹水的肝性胸水的诊断可通过γ照相(即显示腹腔内示踪剂向胸腔的转移)而得到确诊,本法特异性和灵敏度高,且为相对非侵入性。此外,实时超声检查也可为横膈中裂孔提供证据。

  日本奥田邦雄提出肝性胸水的诊断:①肝硬化腹水病例伴有胸腔积液。②无引起胸水的其他病因。③胸水为漏出液,但偶可呈血性,蛋白含量比腹水的略高。④因无胸膜粘连,压缩肺的位置可随体位而改变。根据裂孔大小分为Ⅳ型:

  Ⅰ型肝性胸水:裂孔较大,气泡、液体都可在胸腹腔间自由出入。气腹后出现气胸者属此型。

  Ⅱ型肝性胸水:裂孔较小,液体可以通过,气泡则由于其分子较大不能进入胸腔。裂孔且有活瓣作用,可阻止胸水返回腹腔。所以某些肝性胸水患者在抽胸水后不久胸水又迅速增加,而腹水则可逐渐减少。

  Ⅲ型肝性胸水:裂孔更小,吸气时出现的胸腔负压可使腹水渗入胸腔,尸检时发现无腹水的胸水病例。Siner认为少量腹水可因胸腔负压而转至胸腔,因此如腹水生成量与胸腹吸收量基本相等则出现不伴腹水的胸水。所以腹水量不多,腹压不高的胸水病例多属孔小的Ⅲ型。

  Ⅳ型肝性胸水:裂孔亦小,气泡和腹水均不能通过,但胸水因其重力关系反可流至腹腔。在抽腹水后胸水迅速消失者属此型。

  Mekgy肝性胸水诊断标准:①肝硬化腹水伴胸腔积液;②胸水量大于500ml且为漏出液;③除肝硬化,无其他产生胸水的原因。

  鉴别诊断:

  (一)与感染性胸腔积液鉴别

  1.结核性胸膜炎 结核性胸膜炎多见于青、壮年人,发病较急,病初有患侧胸刺痛,呼吸、咳嗽时加剧,并有于咳、全身不适、恶寒、发热等表现。热型多为不规则型或弛张型。积液量少时可无体征。如积液大量时则有患侧病变部位叩之发浊或发实,语颤和支气管语音减低。甚至出现气管、心脏向健侧移位的征象。慢性胸腔积液量虽不少,但由于患者的逐渐适应,可无明显的气促、心悸等症状。实验室检查白细胞总数正常或轻度增高,急性期常有中等度中性粒细胞增高与核左移。胸水为渗出液,多呈草黄色,比重常高于1.018,黏蛋白定性试验阳性,蛋白定量30~60g/L,细胞数>300×10^6/L.以淋巴细胞占多数(>80%)。胸水中结核杆菌培养阳性率低,为8.1~13.41%之间。

  Seiben等提出肝性胸水的诊断标准:凡符合如下标准者可诊断为结核性胸腔积液:①至少从以下标本之一培养出结核分核杆菌:包括痰、胸水或胸膜活检组织;②X线上胸腔积液通过适当的抗结核治疗得以吸收;③X线上胸腔积液不能用其他原因解释。另外,不明原因的淋巴细胞性(淋巴细胞> 50%)渗出液(蛋白>30g/L,或乳酸脱氢酶>2501U/L)通过适当的抗结核药物治疗得以吸收,也可诊断为结核性胸腔积液。

  2.肺吸虫性胸膜炎 肺吸虫病时有15%患者可并发胸腔积液。积液为草黄色、透明,也可为乳白色,个别呈血性或脓性。胸液含嗜酸粒细胞较多,有时可发现夏科雷登晶体。胸液或痰液中发现肺吸虫卵可确定诊断。抗肺吸虫药物治疗如用吡喹酮25mg/kg,每日3次。或用硫双二氯酚(别丁),成人1g,1日3次,连服10~15d或隔日服用,20~30d为1个疗程,穿刺抽液后可治愈胸膜炎症。

  3.胸膜阿米巴病 主要由阿米巴性肝脓肿向右膈肌穿溃所致,其次是继发于肺阿米巴病。临床上比较少见,国内一组737例阿米巴肝病并发脓胸者占7.9%。病人先有发热、消瘦,肝脓肿的症状与体征,继而出现一侧(多为右侧)胸痛、咳嗽、胸膜炎的症状与体征。肝脓肿向胸腔穿破时往往有突发的剧烈胸痛与呼吸困难。如有胸膜支气管瘘形成则有咯血及咳出巧克力色痰,痰液中可检出溶组织阿米巴。注入1%亚甲蓝溶液于胸腔后,痰液迅速染成蓝色。本病多见于农村。随着农村卫生保健工作的提高与广泛应用化肥代替人粪等,近年阿米巴病的发病率有明显下降趋势。

  (二)与肿瘤性胸腔积液鉴别

  1.肺癌合并胸膜转移 临床颇多见,易误诊为结核性胸膜炎,特别是当有大量积液而肺实际情况未明时,易于误诊。凡40岁以上患者出现胸腔积液,特别是血性,而结核中毒症状不明显,胸水中未找到抗酸杆菌、用抗痨药物治疗无效者应考虑癌性胸水可能。X线胸片、CT或磁共振、支气管检查、胸膜活检有重要诊断价值。

  2.胸膜问皮瘤 为原发性胸膜肿瘤,来源于间皮组织,可区分为局限型与弥漫型。后者多有胸腔积液,其临床特点呈进行性胸痛、呼吸困难、急性胸水及胸膜肥厚、乏力、体重减轻与刺激性咳嗽。胸液检查可发现肿瘤细胞。X线胸片胸膜呈不规则状、波浪状起伏或结节状增厚,而不伴有胸廓凹陷。肺CT可协助诊断。

  3.Meigs综合征 盆腔肿瘤(绝大多数为卵巢纤维瘤)合并腹水与胸水称为Meigs综合征。胸水常为单侧性(右侧多见),但有时也可为双侧性。胸水比重1.016~1.020,细胞数常在4000×l0^6/L以下,蛋白质含量常在30g/L。妇科检查有重要鉴别诊断意义。

  (三)与结缔组织疾病并发胸膜积液相鉴别

  1.系统性红斑性狼疮 本病多见于年轻女性,有多个器官损害的表现。约13%病人并发胸腔积液。胸水可发生于病程的任何阶段。小量或中等量,单侧较多。积液为浆液性,有易凝的倾向,但有时也可为血性。肝性胸水病程中可发生肺部病变,X线或CT检查呈片状、块状或小结节状阴影,常侵犯下肺,多为双侧性。如年轻女性呈中等量血性胸水又有多器官受损如心、肝、肾、皮肤损害表现,应考虑有红斑性狼疮所致胸膜炎可能。

  2.风湿性胸膜炎 为急性风湿热表现之一,临床上较少见。半数肝性胸水病例胸膜炎为双侧性,胸水为纤维素性浆液,量一般不多。急性期积液中细胞以中性粒细胞为主,并混有红细胞,后期淋巴细胞及嗜酸粒细胞增多。病人有风湿热的临床表现,抗风湿药物治疗有良好效应。

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